Program

Ritka páros: antifoszfolipid szindróma és arteria mesenterica superior disszekció/trombózis – esetbemutatás

Szerzők: Góg István, Dr. Smit Géza, Dr. Darabos Gábor, Dr. Hevér Tímea PhD

Az antifoszfolipid szindróma (APS) jelentős kihívást jelent az érgyógyászat területén, mivel fokozott trombózis-kockázattal jár, mely érintheti mind az artériás, mind a vénás keringést, nagyereket és mikrovaszkuláris rendszert egyaránt. Az érsebészetben elsősorban artériás trombózisok esetén találkozunk a kórképpel, mely Magyarországon viszonylag gyakori, a népesség 1-5 százalékát érinti, elsősorban nőket, leggyakrabban a 30-40 éves életkor között. Az arteria mesenterica superior disszekció ritka, de potenciálisan életveszélyes állapot.
Egy 42 éves nőbetegünk esetét szeretnénk bemutatni, aki 2023-ban jelentkezett intézményünkben hányással és görcsös hasi fájdalommal, melynek hátterében a mesenterica superior (AMS) disszekció és elzáródás igazolódott.
Multidiszciplináris megbeszélés során sürgős nyitott műtét mellett döntöttünk, melyet a panaszok kezdetétől 24 órán belül, kórházba érkezését követően 12 órával végeztünk el.
A betegnek érdemi belgyógyászati megbetegedése nem volt, műtét előtti laborjában CRP emelkedés nem volt, leukocitaszám 16,65 G/l, vérgázában laktát szintje emelkedett, 3,6 mmol/l volt. Fizikális vizsgálattal köldök körüli enyhe nyomásérzékenységet találtunk, vitális paraméterei stabilak voltak.
A műtét előtt készült CT felvételeken vékonybél ischaemia korai jelei is láthatóak voltak, ezért a hasi szervek életképességének megítélése érdekében a műtéthez általános sebészt hívtunk.
Teljes median laparotomiát végeztünk, mesenterium gyökben felkerestük az AMS főtörzset és annak elsődleges ágait, hosszanti arteriotómiát ejtettünk a főtörzsön, az ér belsejében disszekciót és szubintimálisan friss thrombust találtunk. Thrombendarteriektómiát (TEA) végeztünk az AMS proximális részétől az elsődleges ágak kezdeti szakaszáig, ahol az intimalépcső leszegését végeztük el, és bovin perikardium (XenoSure) folttal zártunk.
A műtétet követően a beteget osztályunkon obszerváltuk, majd 8. posztoperatív napon gasztroenterológiai osztályra irányítottuk további megfigyelés céljából, tekintettel arra, hogy emissziót megelőzően két alkalommal is elvégzett kontroll CT vizsgálat működő rekonstrukció mellett továbbra is felvetett recto-sigmoideális perfúziós zavart. Gasztroenterológiai osztályon diszbakteriózis miatt kezelték, majd panaszmentes állapotban otthonába bocsátották.
Az AMS disszekció és thrombus etiológiája hátterében TTE és Holter kardiális okot kizárt, lupus antikoaguláns pozitivitás, illetve emelkedett cardiolipin antitest azonban APS jelenlétét vetette fel. További hemofília irányú kivizsgálása MTHFR C677T és MTFHRA 1298C mutáció heterozigotizmust igazolt, melyek miatt terápiás LMWH, átmeneti OAC majd NOAC kezelése indult. A beteg a műtétet követően rendszeresen járt érsebészeti kontrollra, illetve az Országos Haemophilia Központba. Egy éves kontroll során panaszmentesen jelent meg.
Konklúzió: Ismeretlen etiológiájú akut artériás occlusio esetén gondoskodni kell a beteg hemofília irányú kivizsgálásáról. Artériás rekonstrukciót követően a hosszútávú nyitvamaradáshoz a társszakmák által javasolt antikoagulációs stratégia alkalmazása elengedhetetlen.

A pánik szindróma keringése

Szerző: Virág Éva

Háttér
Az antifoszfolipid szindróma egy szisztémás autoimmun betegség, mely antifoszfolipid autoantitestek megjelenésével jár és klinikailag vénás, artériás vagy microvascularis thromboticus esemény formájában jelentkezik.

Esetünk rövid leírása
Esetbemutatásunk során egy jelenleg 33 éves, enyhén obes, migrain és pánik szindróma miatt gondozott nőbetegünk betegségének történetét tekintjük át, akinek thrombosisra utaló alsó végtagi panaszai antikoncipiens bevezetését követően kezdődtek. Meglévő rizikófaktorai közül obesitas és mozgásszegény életmód emelhetők még ki. Végtagpanaszai hátterében mélyvénás thrombózis igazolódott, enyhe effort dyspnoe hátterében pedig kétoldali pulmonalis embolia. Edoxaban therapia indult és angiológiai gondozásba vettük. Utóbbi során teljes venás recanalisatiot észleltünk és thrombophilia vizsálatát kezdeményeztük. Haematológus kolléga a vizsgálatok során minor eltéréseket talált csak, melyek miatt a vizsgálat megismétlését javasolta, ez azonban nem történt meg, mert a beteg nem ment vissza a vizsgálatra és az alvadásgátló gyógyszer szedését abbahagyta. Az alvadásgátló terminálását követően is folytatódott angiológiai gondozása, újabb vascularis eseményre egyértelműen rámutató panaszt a beteg nem fogalmazott meg, panaszai rendre pánikbetegségének manifesztációjával voltak magyarázhatók, ezenkívül alvadásgátló szedését a beteg sem óhajtotta, így anticoaulans újrabevezetése nem történt. A NOAC elhagyását követően kb. 1 évvel a beteg ismét kétoldali pulmonalis embolia miatt került kórházi ellátásra (más intézményben), mellyel egyidejűleg atípusos alhasi-deréktáji-alsó végtagi panaszai is voltak. Vénás duplex ultrahang vizsgálatok mélyvénás thrombosist ismét nem igazoltak. Végül perzisztáló végtagi dyscomfort hátterében ultrahangos felülvizsgálata alsó végtagi artériás occlusiot igazolt, s ez vezetett a háttérben álló APS – akkor már célzottan keresett – diagnózisához.

Konklúzió
Az APS-ben szenvedő betegek esetén a diagnózis felállításáig adekvát szakorvosi gondozás mellett is hosszú idő telhet el, mely idő alatt betegeink több (potenciálisan életveszélyes) vascularis eseményt is elszenvedhetnek. A diagnózishoz jutást a betegség esetleges tünetszegényége, a kísérőbetegségek maszkírozó hatása, a diagnosztikus tevékenység félbeszakadása vagy éppen a túl gyakori orvos-beteg konzultáció is késleltetheti.

Anabolikus szteroid indukálta artériás thromboembolizáció

Szerzők: Dr. Berki Barna; Dr. Hevér Tímea, Ph.D. főorvos

Az anabolikus szteroidok használata számos egészségügyi kockázattal jár, ezek közé tartozik az artériás thromboembólia kialakulásának fokozott rizikója is. Az anabolikus szteroidok, melyek elsősorban szintetikus tesztoszteron analógok hatással vannak a lipidprofilra, növelhetik az LDL-koleszterin és csökkenthetik a HDL-koleszterin szintjét. Ez fokozza az atherosclerosis kialakulását, ezáltal növelve a thrombosis előfordulását. Az anabolikus szteroidok hepatotoxicus, immunrendszer-károsító hatással bírnak, növelik a vér viszkozitását, fokozzák a véralvadást, a kiváltott vasoconstrictióval pedig thromboemboliás események láncolatát indítják be.

Esetünk egy 46 éves hypertoniás, kezeletlen hyperthyreosisos férfi, aki 10 éven át kúraszerűen használt anabolikus szteroidokat (Trenbolone, Winstrol). 3 napos bal alsó végtagi panaszokkal kereste fel a Sürgősségi Betegellátó Osztályunkat. Kivizsgálása során panaszai hátterében CTA bal oldali arteria iliaca és poplitea-cruralis occlusiót igazolt, ezért embolectomia és medialis fasciotomia történt. Két nappal később bal alsó végtagi panaszok fokozódása, emelkedő CK érték miatt ismételt CTA készült, melyen bal oldali iliacában lebegő thrombus valamint femoro-poplitealis reocclusio ábrázolódott, ezért újabb embolectomiát végeztünk anterior fasciotomiával kiegészítve. A CT angiographián novum eltérésként az arteria mesenterica superior részleges occlusioját, a máj és a jobb vese, illetve a belek ischaemiás károsodását véleményezték. Az elvégzett embolectomia nem volt tartósan eredményes, további érsebészeti beavatkozás azonban nem jött szóba, ezért Angiológia osztályon értágító infúziós kezeléssel igyekeztünk a végtag keringésén javítani. A terápia sikeresnek bizonyult, a végtagvesztés lehetőségétől távolodva kompenzált keringéssel emittáltuk a beteget.

Az izomtömeg növelésére és a fizikai teljesítmény javítására használt anabolikus szteroidok hosszú távon súlyos kardiovaszkuláris kockázatokkal járhatnak. Az artériás thromboembolizáció miatt bekövetkezett végtagvesztés negatívan befolyásolja a betegek életének további kimenetelét.

Rosszul rekanalizálódó mélyvénás thrombosis esete

Szerzők: Szabó Ildikó Éva, Dr. Virág Éva, Dr. Pálfi Tímea, Dr. Radeleczki Sándor, Dr. Murai Csilla, Dr. Kolossváry Endre

Háttér
Eleinte nem provokáltnak tűnő mélyvénás thrombosis hátterében gyakran (%) találunk malignus alapbetegséget, ennél ritkábban autoimmun alapbetegséget, antifoszfolipid szindrómát vagy haematológiai eltérést (JAK.2 mutáció).

Eset: 56 éves férfi, anamnézisében hypothyreosis, asthma bronchiale szerepel.
Más intézetben 2022.11.-ben bokasérülést követően kiterejedt, VFC-t is érintő mélyvénás thrombosis és jobb oldalon szegmentalis pulmonális embolizáció, hasi UH, labor, mellkas CT malignus alapbetegségre nem utalt, dabigatranra állították, átmeneti javulás után alsó végtagi tünetei ismét romlottak.
Kontroll duplex UH progressziót igazolt, terápiás LMWH-ra állítottam, progrediáló thrombosis miatt intenzívebb kivizsgálást indítottunk, hasi CT malignitást nem igazolt, urológia, PSA negatív, visszatérő légúti tünetek miatt pulmonológián hosszas AB kezelés, Chlamydia pozuitivitás miatt.
Kontroll duplex UH-n kisfokú javulás, laborban novum anaemia, GI kivizsgálás, F.O.G., pm UH.
2023.11. VFC, VFS 50% kompresszió, fem-popl átmenetben kismértéká, kb 10% kompresszió, Vpopl, VP 30%.
Malignitás továbbra sem igazolódott, novum ízületi fájdalmak, laborban gyorsult süllyedés miatt immunológiai vizsgálatát javasoltam.
2024.04. hirtelen lábfej dagadás, fájdalom, erythema, SBO ellátás, D-dimer negatív, duplex UH.n thrombosist írtak le, kórházi felvétel, antikoaguláns kezelésen nem változtattak, emittálták, panaszok fokozatosan szűntek meg, majd hőemelkedés kíséretében ismét jelentkeztek, madj megint spontán szűntek.
2024.04. kontroll vizsgálat során az előzőnek teljesen megfelelő UH kép, előző kórházi felvétel során nem volt friss esemény.
Fáradékony, izmait gyengének érzi, laborban pozitív ANA screen, gyorsult süllyedés immunológiai vizsgálata szükséges! (lakhelyen nem elérhető)
2025.02. immunológiai vizsgálata magán ellátóhelyen történt, APS igazolódott, SLE illetve kevert kötőszöveti betegség merült fel, Plaquenilt indítottak, több kontroll, malignitás irányában kivizsgálását javasolták.
A beteg kisízületei kifejezetten fájdalmasak, ökölképzés nem kivihető.
Kontroll UH-n további minimális regresszió warfarinra állítható.
Országos intézménybe irányítottam, ahol immunológiai vizsgálata történt, ízületi érintettséggel járó SLE valószínű, myositis irányában vizsgálatok,…….. eredmények beérkezéséig Plaquenil dózis emelést javasoltak, kórházi kezelés, további terápia mérlegelése folyamatban.

Következtetés:
Thrombosisos betegek duplex UH követése fontos, nem a várt ütemben történő rekanalizáció esetén további kivizsgálás szükséges.
A thrombosis hátterében álló alapbetegségek (malignitás, autoimmun betegség) esetleg csak a követés során bontakoznak ki és válnak igazolhatóvá.
A rosszul szervezett, töredezett betegutak a betegek kivizsgálását, ellátását nagy mértékben nehezítik.

Phlegmasia coerulea dolens – A MVT egyik ritka és súlyos szövődménye

Szerzők: Dr. Majoros Kristina, Dr. Nagy György, Dr. Ruzsa Zoltán, Dr. Vass Andrea

A 70 éves, hypertonias és prostata hyperplasias férfibeteg 2024. szeptemberben került felvételre angiológiai osztályra, urgens szelektív lízis után, amelyet az alsó végtagi phlegmasia coerulea dolens miatt végeztek. A beteg felvétele előtt már napok óta érezte bal vádlija zsibbadását. A klinikára való bekerülés előtti napon, a beteg elment kerékpározni, eközben nem megfelelő mennyiségű folyadékot fogyasztott. Kerékpározás közben érezte a bal oldali végtag fájdalmát. Erre a sportolást megszakította. Másnapra a bal alsó végtag megduzzadt, az izomzat feszessé és fájdalmassá vált. A beteg panaszai hátterében, sürgősségi osztályon végzett compresszios UH erősen meglassult áramlást mutatott a vena femoralisokban. Emelett egy a v. cava inferiorba terjedő bal iliacalis mélyvénás thrombosist igazolt. Felvételre várva a panaszok rapidan progrediáltak, két óra alatt bal alsó végtagi phlegmasia coerulea dolens alakult ki. Emiatt Angio CT vizsgálat is történt, a thrombus proximális végének megítélése céljából. 

A CT-vel kis pulmonális embólia is igazolódott a jobb S5 szegmentális érágban. Jobb szívfél terhelést és haemodinamikai megingást nem észleltek. Tekintettel a progresszióra selektiv katéteres lysis mellett döntöttünk, kontraindikáciok hiányában. Emiatt a beteg az Inazív Kardiológia katéteres laborjába került, ahol elvégezték a thrombus aspirációját (thrombectomia) és továbbá a localis lízist inditottak. Másnap kontroll angiográphia során látott maradvány fali thrombus miatt, vénás stent beültetésre is sor került. 

Az anticoaguláns therápia mellé kettős thrombocytaaggregáció gátló kezelés idult. Az invazív beavatkozások után, Angiológiai osztályon elvégzett bal alsó végtagi mélyvénák duplex és color Doppler-UH vizsgálata lysis utáni állapot kiváló eredményességét mutatta. Alkalmazott LMWH, kompressziós és venotonikus kezelés a végtagi oedemát jelentősen csökkentette. 

Ezen eset rávilágít arra, hogy egy alsó végtagi mélyvénás thrombosisból milyen rapidan alakulhat ki egy olyan súlyos állapot mint a phlegmasia coerulea dolens, ami miatt akut invazív beavatkozások elvégzése válik szükségssé. Az anamnesztikus adatok alapján következtethetünk arra, hogy az izomzat megeröltetése, túlzásba vitt sportolás, illetve a kevés folyadék fogyasztása önmagában jelentősen emeli VTE kialakulásának esélyét. Továbbá fontos keresni az egyéb provokáló tényezőket: pl. thrombophilia, daganatos betegségek.

Miért fontos a preoperatív tervezés? –
Alsó végtagi ischaemia ellátása CERAB műtétet követően

Szerzők: Szabó Dorottya, Dr. Menyhei Gábor, Dr. Fazekas Gábor, Dr. Vadász Gergely, Dr. Kasza Gábor, Dr. Jancsó Gábor

Esetbemutatás: Az 56 éves, ismert hipertoniás, diabeteses, súlyos coronariabeteg, kettős coronaria bypasson, primer prevenciós ICD készülék beültetésen átesett nőbetegnél CT angiográfiával igazolt Leriche-szindróma és 2024 tavasza óta fennálló, akutan másfél hete romló kétoldali alsó végtagi dysbasiás panaszok miatt 2024 októberében laringealis maszkos narcosisban CERAB műtétet végeztünk Bentley fedett stent beültetéssel. Posztoperatív megfigyelésre intenzív osztályra helyeztük, ahol súlyos oliguria alakult ki, melynek hátterében hasi ultrahang vizsgálat a postrenalis okot elvetette. Ezt követően újabb hasi CT angiográfiás vizsgálat történt, mely alapján 2024 decemberében a jobb oldali arteria renalis preokkluzív szűkületének stent-PTA-ja történt. A beteg diuresise ezt követően megindult. Átmenetileg intermittáló hemodialízis kezelést kapott, majd osztályunkról Angiológiára, onnan pedig Kardiológiai Rehabilitációs Osztályra került.
A Kardiológiai Rehabilitációs Osztályon bal alsó végtagi nyugalmi fájdalma jelentkezett, valamint bal sarkán felszínes seb alakult ki. CT angiográfiás vizsgálat történt, mely a bal arteria femoralis communis (AFC) szignifikáns stenosisát és az arteria femoralis superficialis (AFS) occlusioját igazolta, poplitea II szintű visszatelődéssel. Tekintettel arra, hogy a betegnél kardiológiai szempontból további műtét elvégzése igen magas rizikójú volt, 2025 februárjában helyi érzéstelenítésben és femoralis blockban tudtuk elvégezni a bal AFC thrombendarterectomiáját profunda plasztikával, biológiai folt használatával.
A beteg bal alsó végtagi panaszai enyhültek, jó általános állapotban emittáltuk.

Következtetés: betegünknél a CERAB beültetés és az AFC rekonstrukció megfelelő preoperatív tervezés esetén együlésben, kisebb műtéti megterheléssel és rizikóval lett volna elvégezhető. Rekonstruktív érműtétek esetén a betegség progresszív jellege miatt eleve sok esetben szükséges reoperatiot végeznünk, ezen esetek számán azonban véleményünk szerint gondos műtét előtti tervezéssel csökkenteni lehet.

Szövődmények sorozata – az utolsó esély

Szerzők: Smit Géza, Dr. Hevér Tímea Ph.D., Dr. Bogdány Claudia

Az érsebészeti ellátás keretei közé tartozik végstádiumban lévő veseelégtelen betegek dializáló útjának kialakítása is. Veseelégtelenségben szenvedő, társbetegségekkel élő beteg terápiás együttműködése kiemelt jelentőségű.
A 32 éves férfibeteg anamnézisében végstádiumú veseelégtelenség, két alkalommal elvégzett vesetranszplantáció (mindkettő kilökődött), hemodialízis kezelések és ebből származó számos szövődmény (számtalan kanül implantáció és eltávolítás, kanül infekciók, vena cava superior szindróma) szerepelnek.
A beteg pastosus alkata, és részben az együttműködés hiánya miatt mindkét felső végtagon kialakított AV-fistulák alkalmatlanná váltak dialízis elvégzésére. Emiatt többször volt szükség ideglenes dializáló kanül behelyezésére. A műanyag kanülök jelenlétében, ismétlődő lázas állapotok alakultak ki, ami miatt több alkalommal hemokultúra lett levéve. Több alkalommal Staphylococcus aureus tenyészett kia vérmintából. Az ismételt echocardiographiai vizsgálatokon endocarditisre utaló eltérést nem találtak. Egy év múlva a bal, majd occlusio miatt két év múlva a jobb vena jugularis internaba került Thesio-s kanül behelyezésre. Utóbbi kanül hét évig volt nyitva. Az eltávolított kanül végéről Staphylococcus aureus-t tenyésztettek ki. Az akkor elkészült DSA phlebographia alapján a vena cava superior (VCS) heges szűkülete miatt a VCS rendszer nem volt többé alkalmas dializáló út kialakítására. Előzetes alsó végtagi ultrahang vizsgálat után, 2023 áprilisában a jobb alsó végtagon vena saphena magna felhasználásával sapheno-femoralis „”loop”” fistulát alakitottunk ki. Ezt követően az elkövetkező egy éven keresztül a beteget a kialakított alsó végtagi fistulán kezelték. 2024 áprilisában a dialízis végeztével a jobb comb szúrás helyén pulzáló vérzés jelentkezett, melyet műtőben megöltöttünk. Az elkövetkező időszakban a fistula elégtelenné, dialízisre alkalmatlanná vált, ezért a bal vena femoralisba dializáló kanült helyeztünk. Fistulographia a „”loop”” fistula többszörös, kp-súlyos fokú szűkületét ábrázolta, endovascularis intervencióra alkalmatlan volt. 2024 májusában a jobb oldali arteria femralis communis – vena femoralis communis „”loop”” Omniflow biosynthetic 7mm graft fistula kialakitását végeztük. A postoperativ időszakban ultrahanggal az Omniflow graft distalis anastomosisának jelentős szűkűlete látszódott, de a fistula használható volt. Az elkövetkező időszakban a fistula pungált területén, pulzáló pseudoaneurysma és gyulladásos folyamat alakult ki ezért műtéti feltárásra került sor, ahol az Omniflow grafton talált punctiós sérülést megöltöttük. Többszörös sebtenyésztést vettünk le a feltárt területről, kórokozó nem tenyészett ki. Sebkezelést V.A.C. rendszerrel végeztük, mely idő alatt a beteg HD kezelése bal femoralis vénába helyezett kanülön keresztül történt. Egyre rosszabb minőségű, elhúzódó dialízisek miatt, kénytelenek voltunk a korábban kialakított Omniflow graft AV fistula újbóli alkalmazására. Emiatt a korábban észlelt distalis anastomosis szűkületét egy 9x60mm öntáguló stent beültetésével kezeltük. A PTA elvégzése után a dialíziseket 2024. októberéig a kialakított fistulán akadálytalanul végezték, amikor dialízis során a fistula leállt. Ultrahang és CTA alapján kanül behelyezésre vagy érsebészeti beavatkozásra alkalmas nagyeret nem találtunk. Továbbiakban dialízis kezelése nem volt kivitelezhető. Progrediáló veseelégtelenség és ennek talaján kialakult szívelégtelenség miatt a beteg elhunyt.
Esetbemutatásunkkal a hemodializáló műanyag kanül felhasználásával összefüggő szövődményekre, valamint az alternatív biológiai graft anyagok felhasználásának a lehetőségeire szeretnénk rámutatni.

Recidív aorto-bifemoralis graftfertőzés kezelési lehetőségei egy betegünk kapcsán

Szerzők: Koncz Rozita, Dr. Szabó Géza, Dr. Bodnár Fruzsina, Dr. Nagy Sándor, Dr. Boros Péter, Dr. Lakatos József, Dr. Brtka Bettina

A műér fertőzés kialakulása, magas morbiditása és mortalitása miatt, az érsebészeti ellátás egyik legnagyobb kihívása. Az aorto-bifemoralis graftok fertőződése ritka, de magas amputációs aránnyal és jelentős mortalitással járó kórkép. Az aorto (grafto)- enteralis fistulák az aorta műtéteket követően kevesebb, mint 1%-ban fordulnak elő, azonban az esetek több mint felében okoznak letális vérzést, időben történő felismerés és adekvát érsebészeti kezelés hiányában halálos kórképek.
Esetbemutatásunkban egy többszöri graftinfection átesett, hypertonián kívül egyéb társbetegségben nem szenvedő nőbeteg esetét ismertetjük. 63 éves betegünk rövid távú claudicatios panaszai hátterében Leriche szindróma igazolódott, ezért aorto-bifemoralis bypass műtéten esett át dacron protézis felhasználásával. Postoperatív 7. napon septicaemia és jobb combhajlati sebének váladékozása miatt sürgős műtét során teljes Y graft infektálódása igazolódott, graft cseréje történt silver impregnált dacron protézissel. A második műtétet követően jelentős szövődmény nélkül periférián tapintható pulzusokkal távozott otthonába. Hat és fél év tünetmentességet követően jobb combhajlati sebének fokozódó fájdalma miatt történt CT angiográfia a korábban beültetett graft fertőződését igazolta. Sürgős műtét során jobb combhajlati abscessus oncotomiája és drainage történt, majd relatív sürgősséggel a fertőzött graft cseréjét végeztük el Omniflow II bioszintetikus graftok segítségével, jobb oldalra vezetett aorto-femoralis és baloldalra a hasi szakaszról indított grafto-femoralis bypassokkal. Teljes tünetmentesség mellett távozott ismételten otthonába. 5 hónap után profúz haematemesis miatt gastroenterológiai vizsgálata történt, mely során klinikumra tekintettel aorto-enteralis fistula lehetősége merült fel, amit az elvégzett CT angiographian látott eltérések is valószínűsítettek. Urgens műtét során grafto-duodenalis fisztula igazolódott, igen heges környezetre tekintettel major műtéti szövődmény elkerülése érdekében bioszintetikus graft parciális eltávolítása történt, valamint duodenum suturáját végeztük el. Az alsó végtag keringését extraanatomikusan jobb oldalról indított axillo- bifemoralis bypass kialakításával állítottuk helyre, gyűrűs PTFE protézissel. Beavatkozás után két héttel a korábban beültetett hasfali háló suppuratioja miatt annak eltávolítására került sor, majd betegünk egy hónap kórházi kezelést követően otthonába távozott. Kezelése az első graft fertőzése óta infektológus segítségével történik, minden eltávolított graftból történt mikrobiológiai vizsgálata, melyek multimikróbás fertőzéseket igazoltak. Két év utánkövetés alatt érgyógyászati szempontból panaszmentes.
Bemutatott esetünk érdekes példája a graftinfectiok multicausális eredetére. A szakma szabályai szerinti eljárás ellenére is fellépő graft fertőzések továbbra is felvetik annak kérdését, hogy mi állhat pontosan egy beültetett graft fertőzésének hátterében. A graft anyaga, többszöri feltárás, hasi műtétek mind-mind befolyásolják a fertőződés, esetleges grafto-enteralis fisztulák kialakulásának esélyét, a legnagyobb odafigyelés ellenére is. Ezért a változatos tünettan mellett is mindig gondolni kell ezekre a kórképekre, mivel a mielőbbi kivizsgálás és adekvát kezelés még a legnehezebb szituációkban is életet menthet.

End-to-side iliaca sztentimplantáció

Szerzők: Kukucska Dániel Samu, Nagyszegi Dóra, Dorogi Bence, Murai Csilla, Kolossváry Endre, Máté Miklós

Bevezetés: Endovaszkuláris rekanalizáció során létrejött disszekció ellátása külön kihívás elé állíthatja az érsebészeket. A lumenviszonyok és ennek következtében az endovaszkuláris eszközök helyzetének azonosítása sokszor nem egyértelmű, a kialakult helyzet ellátása olykor az eredeti beavatkozás kiterjesztését teheti szükségessé.

Esetismertetés: Egy 64 éves hypertoniás, rendszeresen dohányzó férfibeteg esetét mutatjuk be, kinek anamnéziséből 2011-ben más intézményben végzett bal alsó végtagi akut iszkémia miatti embolectomia emelendő ki. A műtétet követő kivizsgálás pontos etiológiát nem talált. Aktuális felvételére kb. 4 hónapja kialakult és progrediáló jobb láb sebek és szűk járástávolság hátterében CT angiográfia által igazolt jobb a.iliaca communis és jobb a.fem.superficialis elzáródás miatt került sor. Előkészítést követően jobb oldali femoralis feltárásból a.iliaca és a.fem.superficialis thrombectomiát, jobb iliaca sztentbeültetést és a.fem.comm. TEA-t végeztünk. Intraoperatív képalkotás során az a. iliaca communis eredésében látott telődési bizonytalanság, valamint a szubjektíven gyengébbnek ítélt femoralis pulzus miatt kontroll DSA vizsgálatot és CT angiográfiás vizsgálatot végeztünk, melyek a beültetett iliaca sztent részleges szubintimális pozícióját igazolták. Gondos mérlegelést és Vaszkulár team konzultációt követően brachialis punkcióból jobb a.iliaca communis sztentbeültetést végeztünk oly módon, hogy a sztentet a műtét során beültetett fémsztent oldalába illesztettük, így állítva helyre a lumenviszonyokat. Műtétet követően perifériás pulzusa tapinthatóvá vált, sebe rendszeres kötéscserék mellett gyógyulásnak indult, panaszai csökkentek. Etiológia tisztázására indított angiológiai kivizsgálást követően panaszmentes állapotban engedtük otthonába.

Következtetés: Részben szubintimális pozícióba helyezett sztent ritka szövődmény. Hasonló esetekben end-to-side sztentimplantáció alkalmas megoldás lehet Megfelelő eszközhasználat, valamint antegrád irány, több access alkalmazása a hasonló szövődmények kialakulását csökkenthetik.

Truncus coeliacus disszekciója: Esetismertetés

Szerzők: Vargáné Szabó Adrienn Mónika, Veres Katalin Ágnes, Veisz Richard, Soltész Péter

A truncus coeliacus spontán, izolált disszekciója egy ritka érrendszeri esemény, amely akut hasi fájdalommal járhat. Esetismertetésünkben egy középkorú férfi kórtörténetét mutatjuk be, aki akut, súlyos hasi fájdalommal jelentkezett a Sürgősségi Klinikán, majd a panaszok hátterében a vizsgálatok truncus coeliacus disszekciót igazoltak. A disszekció érintette a lép- és a közös májartériát is. A beteget konzervatív módon kezeltük, az alapterápia vérnyomáskontroll, fájdalomcsillapítás és antikoaguláns kezelés volt. Kórtörténetének legfontosabb diagnosztikus és terápiás lépéseit az előadásban ismertetjük. Esetünk rávilágít a ritka állapot időben történő felismerésére és a megfelelő kezelésének fontosságára.

Myeloma multiplex és akut hasi katasztrófa esete

Szerzők: Szabó Eszter, Dr. Smit Géza, Dr. Darabos Gábor, Dr. Hevér Tímea

A 63 éves férfibeteg anamnézisében 3 éve immunmodulátorral (lenalidomid) kezelt myeloma multiplex (multiplex csontlaesiók) és COPD szerepelnek. Kórházunk SBO-ján 1,5 órája kezdődő, 10/10 erősségű hasi fájdalom miatt jelentkezett. Fizikális vizsgálattal diffúz hasi nyomásérzékenységet észleltünk mérsékelt izomvédekezéssel, laborjában emelkedett laktáton (5,2 mmol/l) kívül érdemi eltérés nem látszott, azonban ez már bélischaemia meglétére utalt. CTA készült, melyen az a. mesenterica superior (AMS) eredésétől 2,5 cm-re 1,5 cm hosszú thrombus került leírásra, visszatelődést követően szakaszos thrombusokkal, vékonybélischaemia jeleivel. Osztályunkra felvettük, majd a tünetek kezdetétől számított 5 órával műtétre vittük. Median laparotomia után egyértelmű vékonybél ischaemia látszott, kifejezetten a jejunum-ileum átmenetben. Arteria mesenterica superior embolectomiát végeztünk, a rendkívül szakadékony és rekonstruálhatatlan érfal miatt egy jejunális ág lekötésével. Műtét végén a jejunum-ileum átmenet lividitása tovább mélyült, ezért 2,2 méter vékonybél resectiója történt end to end anastomosissal. Két nappal a műtétet követően készült kontroll CTA-n az AMS-ban residualis thrombus került leírásra, mely miatt érsebészeti teendő bélischaemia jeleinek hiányában nem merült fel. Emelkedő gyulladásos paraméterek, csuklás és progrediáló hasi fájdalom miatt 2 nappal később újabb CTA történt, mely ileum ischaemiát és subileust vetett fel, általános sebészeti konzíliumot kértünk, mely second look műtétet indikált. A műtét során ismét 60 cm vékonybelet resecaltak loop ileostoma képzéssel (oralisan 80cm, aboralisan 30cm vékonybél maradt). A beteg állapota fokozatosan javult, képalkotókkal további sebészeti teendő nem merült fel, így emelkedett májenzimek miatt belgyógyászat osztályra helyeztük át, ahonnan 15 nap bennfekvést követően otthonába bocsátották.
Két nappal később ismét jelentkezett kórházunk SBO-ján egész testre terjedő fájdalom miatt, mely később már csak a hasra lokalizálódott. CTA mechanikus vékonybélileust, AMS reocclusióját és vékonybélischaemiát írt le, általános sebészek osztályukra felvették. Laborjában emelkedett májenzimeket, beszűkült vesefunkciót és emelkedett amiláz-lipáz, de normál tartományú gyulladásos paramétereket találtak. Explorativ laparotomia során az élettel összeegyeztethetetlen, definitív teljes vékonybél elhalást találtak, ezért komfort terápiát kezdtek. Átmeneti javulást követően a beteg általános állapota rapidan romlani kezdett, majd 42 nappal az akut has kialakulását követően a beteg exitált.
Az ismételt thromboticus események hátterében a myeloma multiplex és annak kezelésére adott lenalinomid egyenként is prothromboticus hatása valószínűsíthető. A belek reverzibilis ischaemiás tolerancia idején belül (6 óra) elvégzett műtét ellenére kialakult bélelhalás felveti annak lehetőségét, hogy a perifériás thrombosis a tünetek megjelenése előtt elkezdődött. Ezt támasztja alá az a tény is, hogy a tünetek kezdete után 1,5 órával már jelentősen emelkedett laktát volt mérhető a beteg vérében. Az akut mesenterialis ischaemia egy 70%-os kórházi mortalitással rendelkező kórkép. Korai felismerése rendkívül fontos, de rendkívül nehéz, tekintettel arra, hogy minden hasi fájdalommal jelentkező betegnek nem lehet azonnal az adekvát diagnózishoz juttató CT vizsgálatot kérni. A kórházak sürgősségi osztályainak leterheltsége miatt a jövőben is nagy kihívás lesz számunkra az olyan kórképek ellátása, ahol ilyen meghatározó az időfaktor.

Időzített bomba…avagy a revaszkularizáció és revízió idejétől függ a belek túlélése

Szerzők: Czigány Dominik, Dr. Baranyai Árpád, Dr. Darabos Gábor, Dr. Hevér Tímea Ph.D.

Az akut mesenterialis ischaemia (AMI) a bélrendszer vérellátásának hirtelen csökkenése vagy megszűnése következtében kialakuló életveszélyes állapot. Leggyakrabban az artéria mesenterica superior embolizációja vagy trombózisa, ritkábban nem okkluzív ischaemia vagy vénás trombózis következménye.
A 42 éves férfi beteget artéria mesenterica superior intervenciója céljából vettünk fel sürgősséggel osztályunkra, mivel más intézményben készült CTA vizsgálat az a. mesenterica superior thrombosisát igazolta. DSA műtőben sikeres stent beültetés történt (Omnilink 7x 29 mm) kontroll angiográfia jó kiáramlást mutatott. A beavatkozás estéjén a beteg megsemmisítő, hátba sugárzó fájdalmat panaszolt, többször kollabált, valamint 40 Hgmm-es vérnyomáskülönbség volt mérhető a két karja közt. Klinikai tünetek alapján legelőször aorta dissectio gyanúja merült fel. Az elvégzett CTA vizsgálat ezt kizárta, azonban egy 30 cm-es bélszakaszon ischaemiás képet írt le. Többszöri általános sebészeti konzílium után sürgősséggel műtőbe szállították, kb. 30 cm hosszúságú gangrénásan elhalt bélszakaszt távolítottak el, majd vég a véghez anasztomózist készítettek. A beteg a műtétet követően intenzív osztályos elhelyezésre került. Az első posztoperatív napon romló hasi státusz miatt reoperációra került sor, mely során diffúz peritonitist észleltek. Bogota Bag alkalmazásával zárták a hasüreget. Intenzív osztályos ellátása alatt több alkalommal reoperáció, valamint ileostoma kialakítása vált szükségessé. Az elhúzódó kezelése alatt hasűri szepszis, valamint bronchopneumonia alapú ARDS alakult ki. A szeptikus állapot romlása miatt vesepótló kezelést is el kellett indítani. A korábbi PTA stentelés indokolta kettős TAG kezelés helyett heparin perfúzor terápiát alkalmaztak a felszívódási zavar miatt. Bentfekvése alatt összesen 20 E csoportazonos vörösvértest masszát, valamint 20 E thrombocyta készítményt kapott. Kezelésének 4 hetében egy ismételt hasi feltárást követően a beteg légzési és keringési elégtelensége jelentősen progrediált, a beteg exitált.
Esetünk jól példázza a korai felismerés és kezelés megkezdésének kulcsfontosságát, mivel a késlekedés a bél nekrózisához és magas mortalitáshoz vezethet.

Akut mesenterialis ischaemia bemutatása két esetben

Szerzők: Ottó Vivien Anna, Dr. Antal Réka

Bevezetés
A zsigeri erek elzáródása acut mesenterialis ischaemiát okozhat, amely gyakran következményes bélelhaláshoz vezet. Az akut mesenterialis ischaemia kialakulhat embolia és thrombosis okán. Ritkán non occlusiv mesenterialis ischaemia (NOMI) is kialakulhat, amelyet vazospazmus okoz. Magas dózisú inotróp támogatást igénylő betegeknél alakulhat ki.
Típusosan az AMS eredésétől néhány centiméterre distalisan alakul ki az elzáródás. Jellemző tünete a súlyos hasi fájdalom, emellett anamnezisben az embolia forrás megléte (pl.:pitvarfibrillatio). Diagnosztizálására a CTA a legalkalmasabb módszer. Kezelésére első lépésként laparotomia végzése szükséges a belek életképességének megállapítása végett. Következő lépés a revascularisatio (gold standard a nyitott embolectomia). Speciális esetben, ha orificialis szűkület következtében alakul ki AMS thrombosis, felmerül interventios radiológiai megoldás is.

Esetismertetés
„A” beteg 77 éves nő, 9-10 órás, hirtelen kialakult hasi fájdalommal. Fizikális vizsgálatkor néma has és defanse volt észlelhető. Pancreatitis lehetősége merült fel, de ez a laborleletekből nem igazolódott. Has-kismedence CT vizsgálat készült, melyen az a. mesenterica superior eredése után 3 cm-rel thrombus volt látható. A sebész team laparotomia során az irreverzibilis elhalás határán lévő vékonybélkacsokat talált. Érsebész intraoperativ konzílium keretében sikeres AMS thrombectomiát végzett. Mindennek ellenére a belek színe jelentősen nem változott, de 1-2 perc elteltével gyér peristaltica volt észlelhető. A beteg panaszai persistáltak, ezért controll CT vizsgálat készült, melyen elhalt vékonybél szakaszok kerültek leírásra. Second look keretében, definitív vékonybél necrosis miatt, ileocoecalis resectiot végeztek. A beteg állapota tovább progrediált. Minden terápiás erőfeszítés ellenére a beteg exitált.
„B” beteg 48 éves férfi, novum pitvarfibrillatioval, 6 órás hirtelen kialakult hasi panaszokkal, melyet hányás kísért. Natív hasi rtg felvételen néhány bélnívó került leírásra. Hasi CT vizsgálat készült, melyen az a. mesenterica superior eredése után 5,5 cm-rel thrombus, illetve a vékonybelek falában helyenként gázbuborékok voltak láthatók. A sebész team laparotomia során definitív elhalást nem észlelt. Érsebész intraoperatív konzílium keretében sikeres thrombectomiát végzett, melynek eredményeként a belek keringése helyreállt. Műtétet követően a beteg intenzív terápiás ellátásban részesült. A beteg állapota rendeződött. LMWH terápiával gyógyultan hagyta el a kórházat. Későbbiekben syncumar beállítása történt. 

Konklúzió
Mesenterialis ischaemia esetén kiemelkedően fontos az idő. A beteg felépülésére, csak abban az esetben van lehetőség, ha a belekben nem alakul ki irreverzibilis károsodás az embolectomia elvégzéséig. Gyanú esetén ne késlekedjünk a mihamarabbi diagnózis felállításával!

Dönteni kell, a bél nem vár!

Szerzők: Bogdány Claudia, Dr. Hevér Tímea Ph.D

A 89 éves férfi beteg terhelt anamnéziséből kiemelendő a 2015-ben felfedezett, bizonytalan ideje fennálló pitvarfibrillatio, sick sinus syndroma miatt DDD-R pacemaker beültetés, több alkalommal cardioversio, NYHA II szívelégtelenség. Ritmuszavara miatt dokumentációjában Eliquis és Lixiana terápia is szerepelt egyidejűleg, melyből egyiket se szedte egy ideje, önkényesen elhagyta. Sürgősségi Osztályunkon több, mint 12 órája tartó, hirtelen kezdődő mellkasi-epigastrialis fájdalom miatt jelentkezett. Kardialis anamnézise miatt ACS és pulmonalis embolia kizárására fókuszáltak, előbbit ki tudták zárni kardiológus segítségével, utóbbit D-dimer pozitivás miatt CT angiographiás vizsgálattal próbálták, melyen accidentalisan a.mesenterica superior embolia igazolódott, típusosan, eredését követően 5cm-rel. Érsebészeti konzíliuma során fizikális vizsgálattal diffúz hasi nyomásérzékenységet jelzett, melynek punctum maximuma az epigastriumban volt. Astrupban fokozatosan emelkedett laktát szint, laborban leukocytosis igazolódott. A beteg részletes tájékoztatás ellenére sem egyezett bele a sürgősséggel indikált műtétbe, ezért dezorientáltsága és beszámíthatóság megítélése miatt pszichiátriai konzílium történt. Mivel állapotának súlyosságát racionálisan felmérni nem volt képes, hárított és ellenkezett, vitális indikáció felállításával tudtuk műtőblokkba szállítani, SBO-ra való beérkezése után több, mint 6 órával. Hasi feltárás során reverzibilis bélischaemiát detektáltunk, a.mesenterica superior embolectomiát haránt arteriotomiából elvégezve általános sebészekkel áttekintve a hasüreget súlyos, resectiót igénylő irreverzibilis bélischaemiát nem detektáltunk. Hasi panaszok miatt a postoperativ 2. napon kontroll CT angiographia történt, melyen ischaemia nem, de vékonybél ileus gyanúja merült fel. Általános sebészeti konzílium gyomorszondán észlelt kevés atóniás tartalom és nagy mennyiségű epés, sötét színű székletürítés miatt paralyticus ileust valószínűsített, konzervatív terápiát javasolt. Mobilizációja és passagezavar megszűnését követően, terápiás LMWH-val, postoperatív 7. napon rehabilitációra küldtük a beteget. Kontrollja során hasi panaszt nem említett, passage rendben volt.
Az eset tanulságaként szeretném felhívni a figyelmet arra, hogy a zsigeri ágak embóliája esetén felmerülő tünetegyüttes nehezen felismerhető és a társszakmákkal való együttműködés elengedhetetlen, különösen a fiatal generációnak.

Arteria mesenterica superior trombosis műtéti megoldása VSM interpositummal

Szerzők: Dr. Brtka Bettina, Dr. Bodnár Fruzsina, Dr. Szabó Géza, Dr. Nagy Sándor, Dr. Koncz Rozita, Dr. Boros Péter

Bevezetés: Ritkán alakul ki a zsigeri ereket érintő heveny elzáródás, aneurysma ruptura vagy dissectio, ám ezek súlyosak, gyakran fatális kimenetelűek. A sürgősségi osztályos, általános sebészeti, belgyógyászati differenciáldiagnosztikában nem elsőként felmerülő kórképek, emiatt hosszabb idő telhet el az akut beavatkozás elvégzéséig, mely jelentősen rontja a túlélés esélyét. 

Esetismertetés: 75 éves férfibetegünk anamnézisében hypertonia, diabetes mellitus, acut pancreatitis, korábbi alsó végtagi érszűkület miatti műtét szerepeltek. Egy napos, hátba is kisugárzó tompa hasi fájdalom miatt jelentkezett SBC-n. Laborjaiban leukocytosis, mérsékelten emelkedett laktátszint volt látható. Hasi UH néhány helyen megvastagodott falú bélkacsokat hozott látótérbe. Sebészeti konzílium akut teendőt nem véleményezett, belgyógyászatra került felvételre. Egy nappal később progrediáló panaszok, tovább emelkedő fvs, CRP és laktát miatt újabb sebészeti/érsebészeti konzílium, hasi CTA vizsgálat történt, mely az AMS eredésénél krónikus szűkületet, distalisan pedig trombosist igazolt. Akut műtét során diffúzan meszes érrendszert, ischaemiás vékony-, és vastagbeleket találtunk. A bal VSM kipreparálását követően elkészítettük a proximalis end-to-side anastomosist az arteria iliaca externán, majd a reverse graftot a mesenteriumgyök bal oldalán felvezetve az AMS-hez a distalis anastomosis is elkészült. (Fogarty-katéterrel az AMS minden oldalága átjárhatónak bizonyult.) Ezt követően a belek vitalitása sokat javult, resectiora nem volt szükség. Másnapi kontroll CT-n a bypass jól működött, azonban a coecum területén egy nagyobb haematoma volt látható. Reoperatio során a haematoma evacualasa megtörtént, a vérzés forrása egy VSM oldalág lekötési elégtelensége volt. Emellett, a hasat alaposan áttekintve zöldesen elhalt cholecysta volt látható, ezt eltávolítottuk. A beteg a posztoperatív szakban további intenzív osztályos kezelést igényelt, de állapota mindvégig stabil volt, kontroll CTA-n a reverse VSM interpositum továbbra is jól működik.

Összegzés: A visceralis ereket érintő akut történések számos nyitott és intervenciós módon kezelhetőek, azonban a megfelelő minőségű képalkotó vizsgálatok, a komplex sebészeti-érsebészeti szemlélet és az időfaktor elengedhetetlen komponensei a hatékony ellátásnak.

A ROMS helye az akut mesenterialis ischaemia ellátásában – Esetbemutatás

Szerzők: Veres-Lakos Enikő, Dr. Takács Tibor, Dr. Váradi Rita, Dr. Nyilas Áron, Dr. Pieler József, Prof. Dr. Lázár György, Dr. Palásthy Zsolt

Bevezetés
A mesenteriális ischaemia gyakoribb, mint azt általában feltételezik, más kórképpel könnyedén összetéveszthető tünetana miatt azonban gyakran túl későn kerül felismerésre, ezért magas halálozással jár.

Eset
A 67 éves megrögzött dohányos, generalizált érbeteg férfit sürgősséggel vettük át az SZTE SZAKK Sebészeti Klinikájára az Infektológiai osztályról, ahová hasmenés, enteritis gyanúja miatt került. Társbetegségei között a generalizált érbetegség és korábbi iliaca stentelés mellett magasvérnyomás és pitvarfibrilláció is ismert volt. Elsősorban utóbbi miatt merült fel a belgyógyász kollégákban a mesenteriális ischaemia kóroki szerepe. Az elvégzett hasi CTA vizsgálat azonban az artéria mesenterica superior (AMS) és a truncus coeliacus kiterjedt meszes plakk által okozott szubtotális szűkületét igazolta. Érsebészeti konzíliumot kértek, mely során a hasmenést követő meteorismus és hasi fájdalom hátterében „acut on chronic” mesenterialis ischaemiát véleményeztünk, ezért azonnali átvétel mellett döntöttünk. Elsőként endovascularis beavatkozást kíséreltünk meg intervenciós radiológus bevonásával, azonban sem az AMS-be, sem a truncusba nem sikerült vezetődróttal bejutni, előbbi pedig a DSA vizsgálatnál direkt kontraszttelődést nem is mutatott, elzáródottnak bizonyult. Explorációra kényszerültünk, bár a CTA és a DSA alapján az aorta teljes hasi szakasza, valamennyi zsigeri ág és az iliaca communisok is gravis körkörös meszesedés képét mutatták, mely egy esetleges bypass műtét technikai inoperabilitását is előrevetítették. Ezt az intraoperatív lelet megerősítette, a belek sápadtsága, helyenként cianózisa mellett definitív nekrózist nem észleltünk, ezért más rekonstrukciós lehetőséget nem látva ROMS végzését kíséreltük meg Az AMS-t kipreparálva, azon kb. másfél cm-re a szájadéktól egy pungálható falszakaszt találtunk, és sikeresen implantáltunk egy 5×18 mm-es ballonos fedett stentet. A kontroll DSA-n jó morfológiai képet láttunk, az AMS-en a pulzus jól tapinthatóvá vált. A postoperatív szakban a beavatkozással kapcsolatban szövődményt nem észleltük. A tizennegyedik postoperatív napon jó általános állapotban tudtuk otthonába bocsátani. Kontroll vizsgálatok alkalmával a beteg panaszmentes, a DUS pedig trifázisos keringést igazolt az AMS-ben.

Konklúzió
A betegség pontos és gyors diagnózisa jelentősen javíthatja a túlélés esélyeit, melynek alapját a klinikum mellett a CTA és a D-dimer megahatározása adja. A guidline-ok ajánlásai szerint egyéni elbírálás alapján a helyi ellátási képességekre figyelemmel érdemes dönteni, ezért a centrumokban rendelkezésre álló szélesebb körű terápiás lehetőségek közül nagyobb eséllyel találhatjuk meg a beteg számára legelőnyösebbet.

Akut mesenterialis iszkémia ellátásának várt és nem várt nehézségei – esetismertetés

Szerzők: Nagyszegi Dóra, Fábry György, Szatai Lilla, Kukucska Samu, Dorogi Bence, Máté Miklós

Az akut mesenterialis iszkémia jelenleg is igen magas halálozással járó kórkép, sikeres ellátásához több társszakma gyors, összehangolt együttműködésére van szükség. Az ismert nehézségek (felismerés, ellátás helyszíne, időbelisége, módja, ismételt műtétek, stb.) mellett a sikeres kezelést meghatározó, váratlan szövődmények is előfordulhatnak.

Egy 87 éves férfibeteg esetét mutatjuk be, kinek anamnéziséből magasvérnyomás, pitvarfibrilláció és cukorbetegség emelendő ki. Éjszaka érkezett Sürgősségi Osztályunkra néhány órája fennálló többszöri hányás, bizonytalan hasi fájdalom miatt. Laborvizsgálat emelkedett gyulladásos paramétereket, laktát értéket és szubterápiás tartományban lévő INR-t igazolt. Progrediáló panaszok miatt CT angiográfia történt, mely az a. mesenterica superior akut elzáródását vetette fel következményes bélelhalással. Azonali műtétet végeztünk, mely során a. mesenterica superior embolectomia és kb. 210 cm elhalt vékonybélszakasz reszekciója történt. Second look során a vékonybél anasztomózis pontszerű áteresztését láttuk el. Posztoperatív időszakban gasztroenterológiai, diabetológiai, dietetikai konzíliumoknak megfelelően táplálást felépítettük, gyógytornászok segítségével mobilizáltuk, elhelyezését terveztük. Áthelyezése előtt, ebéd elfogyasztását követően hirtelen kontaktusképtelenné vált. Neurológiai kórok kizárására urgens koponya CT-t és MR-t készítettünk, melyek eltérést nem mutattak. Metabolikus okok feltérképezésére küldött laborvizsgálat azonban – a korábban gondosan beállított és ellenőrzött szintek ellenére – extrém alacsony vércukor értéket mutatott. A vércukor értékek korrekcióját követően a beteg állapota rövidesen rendeződött, majd panaszmentesen helyeztük át ápolási osztályunkra.

Összefoglalás:
Az akut mesenterialis ischaemia életet veszélyeztető érsebészeti-sebészeti kórkép, melynek ellátásában az időfaktor meghatározó tényező. Gondosan felépített per os táplálás és beállított vércukorterápia mellett is kialakulhat súlyos hypoglikémia, amihez rövidbél szindróma és posztprandiális reaktív reakció is hozzájárulhat.

Coeliaca axis szindróma (Dunbar-szindróma) diagnosztikai és terápiás kihívásai – esettanulmány

Szerzők: Lesták Fanni, Dr. Herr György, Dr. Papp Anita

Háttér: A coeliacia axis szindróma (median arcuate ligament syndrome – MALS), más néven Dunbar szindróma, azt a klinikai megjelenést írja le, amelyet a truncus coeliacus kompressziója vált ki. A hasi tüneteket okozó kórkép patomechanizmusának hátterében az áll, hogy a magasan kilépő truncus coeliacust a mélyen eredő rekesz szárak (lig. arcuatum mediale rostjai) komprimálhatják és változó súlyosságú tüneteket okozhatnak.

Esetbemutatás: Egy 21 éves férfit hasi fájdalommal és lázzal szállítottak a sürgősségi osztályra. Az elvégzett vizsgálatok alapján splenomegalia, valamint lépinfarktus igazolódott. Néhány napos kontroll UH felvételen a CT-vel igazolt lépinfarktus progrediálni látszott, ezért a betegnél sürgős laparoszkópos splenectomiát végeztünk. A zavartalan postoperatív szak után a beteg panaszai megszűntek. Emellett mellékleletként a hasi CT a truncus coeliacus eredésének 80%-os szűkületét mutatta és megerősítette a MALS diagnózisát. A beteget érsebészetre irányítottuk, ahol tekintettel az igen nagyfokú szűkületre, a tervezett sebészeti dekompressziós ellátás megszervezése alatt konzervatív terápiát kezdtünk és kettős TAG-ot indítottunk.

Következtetés: A diagnózis felállítása és a kezelési terv kidolgozása a betegséggel kapcsolatos komplex rálátást igényel. A MALS nem specifikus tüneteiből adódóan a differenciál diagnosztika igen fontos a kivizsgálás során, mivel jelenleg nincsenek nemzetközi iránymutatások a diagnosztika kritériumaira vonatkozóan, így a MALS-t mérlegelni kell olyan hasi fájdalmakban, amelyeknek nincs egyértelműen megállapított etiológiája. A laparoszkópos dekompresszió hatékony kezelés, és azonnali tüneti enyhülést biztosít, azonban tünetmentes beteg esetében ez mérlegelendő lehet. A jövőben fontos a konzervatív úton kezelt betegek szoros utánkövetése és mielőbbi sebészi ellátása.

A mellkasi aortába implantált haemodialysis kanül szövődményének ellátása interventionalis radiológiai megoldással

Szerzők: Dr. Lénárt Sándor, Dr. Antal Réka, Dr. Mátyás Lajos

Bevezetés
A haemodialízishez jelenleg három fő vérnyerési helyet alkalmazunk: sebészeti úton kialakított arterio-venosus fistula (alkari vagy felkari), vagy gyűjtőér hiányában, protézis behelyezésével kialakított fistula. A harmadik, a centrális vénába történő dializáló katéter behelyezés, ami a mai protokolloknak megfelelően ultrahang vezérelten történik, azonban a különböző szövődmények még így sem kerülhetőek el teljesen.
Előfordulhat az implantáció során a katéter malpozíciója. Így beszélhetünk többek között vénás-, artériás-, vagy akár mediastinalis malpozícióról. Viszonylag ritka, hogy a katéter az aortába kerül behelyezésre.
A behelyezés után mindig szükséges a katéter pontos helyzetének megerősítése mellkas röntgen vizsgálattal. Ha a vizsgálat során sérülés lehetősége merül fel, további képalkotó vizsgálatokkal szükséges ennek még pontosabb definiálása.

Esetismertetés
Jelen esetbemutatás egy 62 éves obes férfibetegre fókuszál, akinek veseelégtelenség miatt, más lehetőség hiányában, ultrahang vezérelten dializáló katéter implantáció történt, azonban a beavatkozás során a kanül az aortába került.
Korábban kialakított vérnyerési helyek már korábban elégtelenné válttak, ezért 2025.januárjában sürgősséggel, ultrahang vezérelten dializáló katéter behelyezést kíséreltek meg. Kontroll mellkas röntgen felvételt készítettek, amit technikai okok miatt azonban csak másnap tudtak leletezni. Sürgős HD kezelését megkezdték, de a beteg kezelés közben hypotoniássá vált, ezért ezt megszakították.
A korábbi mellkas felvétel újraértékelése a katéter lehetséges malpozícióját vetette fel, ezért sürgősséggel CT angiográfiás vizsgálat készült, amely a dializáló katéter access-t az a. subclaviaban és ezen keresztül a leszálló aorta kezdeti szakaszán írta le. Továbba a katéteren egy thrombust véleményezett.
Katéter eltávolítása szükségessé vált, amire két megoldás adódott: median sternotomia vagy felső thoracotomia a dializáló kanül eltávolítsára és subclavia sérülés ellátására. Alternatívaként interventionális radiológiai beavatkozás, a sérülés fedett stenttel illetve záróeszközzel történő ellátása. Itt viszont fennállt az a. vertebralis elzárásának lehetősége.
Tekintettel a beteg anamnéisében szereplő súlyos fokú anaemiára és több hete tartó profúz hasmenésből adódó gyenge állapotra, a nyitott műtét nagy kockázatú lett volna. Alternatív megoldásként, az interventionalis radiológiai beavatkozás mellett döntöttünk. Az artéria subclavian ejtett sérülés zárására egy 8F-es Angio-seal került felhasználásra. A sérülés direkt zárása mellett, behelyezésre került egy 8×80 mm-es Fluency Plus típusú autoexpansiv stent-graft. Erre azért volt szükség, hogy megakadályozzák, a dializáló katéter kihúzása közben, az ezen képződött thrombus elsodródását. Mivel a cél nem az artéria teljes lefedése volt, ezért a graft mellett a bal a. subclaviában maradt egy kevés kontraszttelődés és ezen keresztül az a. vertebralis is telődik.
Az interventio alatt, illetve azt követően is a beteg állapota haemodinamikailag folyamatosan stabil volt. A posztoperatív szakban kontrasztanyagos CT készült, melyen kontraszt kilépés nem ábrázolódott. Javult általános állapotban, 5 nappal a beavatkozást követően, a beteg távozott a kórház KAITO részlegéről.
Esetünkkel szeretnénk felhívni a figyelmet az obes betegeken végzett dializáló katéter beültetés nehézségeire, még UH vezérelten is, valamint az endovascularis megoldások térnyerésére alternatív lehetőségkét.

Endovascular Repair of a Type I Endoleak After TEVAR: Challenges and Considerations

Szerzők: Caleb Ibitamuno, Gábor Kasza, Gábor Menyhei, Gábor Jancsó

Background: Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) is a widely used technique for managing descending thoracic aortic aneurysms. However, post-procedural complications such as endoleaks and access-related vascular injuries can pose significant challenges.

Case Presentation: We report the case of a 76-year-old male with a history of diabetes mellitus, hypertension, ischemic heart disease, and a previously treated descending thoracic aortic aneurysm via TEVAR. The patient presented with a persistent Type Ia endoleak, which necessitated endovascular stent extension. Right femoral and right brachial access were utilized for stent graft placement. While the procedure was technically successful, graft advancement through the right iliac artery was challenging due to the sclerotic state of the vessels. Postoperatively, the patient developed hypotension and the lab results showed a significant drop in haemoglobin, raising suspicion of haemorrhage. Urgent computed tomography angiography (CTA) revealed a large retroperitoneal hematoma and an arterial defect in the right external iliac artery with extraluminal contrast leakage. Urgent reoperation was performed, and a covered stent was deployed to seal the dissection. Following confirmatory intraoperative angiography, and without further bleeding, the patient was transferred to the intensive care unit for further management.

Conclusion: This case underscores the complexities associated with TEVAR-related interventions, particularly in patients with vascular comorbidities. It highlights the importance of extended intraoperative angiographic assessment beyond the primary repair site to facilitate early detection and management of distal arterial injuries.